Név * Születési név Születési hely * Születési idő * Hónap Hónapjanfebmáráprmájjúnjúlaugszepoktnovdec Nap Nap12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Év Év1933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Lakcím Állandó Ideiglenes TAJ szám * E-mail cím Családi állapot Telefonszám * Van-e jogosítványa? * Igen Nem Típusa? I. csop. (úrvezető) II. csop. (hivatásos) Foglalkozása? Családi amnézis Apa Él-e, hány évesen húnyt el? Magas vérnyomás Éresemény (infarctus, agyi történés) Cukorbetegség Daganat, ha igen, milyen fajta Veleszületett betegség Légzőszervi betegség Mozgásszervi betegség Hány évesen húnyt el? Milyen fajta? Anya Él-e, hány évesen húnyt el? Magas vérnyomás Éresemény (infarctus, agyi történés) Cukorbetegség Daganat, ha igen, milyen fajta Veleszületett betegség Légzőszervi betegség Mozgásszervi betegség Hány évesen húnyt el? Milyen fajta? Testvér Él-e, hány évesen húnyt el? Magas vérnyomás Éresemény (infarctus, agyi történés) Cukorbetegség Daganat, ha igen, milyen fajta Veleszületett betegség Légzőszervi betegség Mozgásszervi betegség Hány évesen húnyt el? Milyen fajta? Nagyszülő Él-e, hány évesen húnyt el? Magas vérnyomás Éresemény (infarctus, agyi történés) Cukorbetegség Daganat, ha igen, milyen fajta Veleszületett betegség Légzőszervi betegség Mozgásszervi betegség Hány évesen húnyt el? Milyen fajta? Egyéni amnézis Dohányzik? * Igen Nem Mennyit? (db/nap) Mennyi ideje? (év) Dohányzott valaha? Soha Igen, leszoktam Mikor szokott le? (évszám) Alkoholt fogyaszt-e * Igen Nem Alkalmanként Hány alkalommal? (/hét) Testmozgás Rendszeres Ritkán Soha Hány alkalommal? (/hét) Van-e allergiája? Gyógyszer Olyan gyógyszer, amire nem allergiás, de nem tolerálja (pl.: hányingert okoz) Vegyszer Fém Pollen Étel Egyéb Korábbi betegségek (dátum is) Műtétek (dátum is) Balesetek Gondozott krónikus betegségek: (pl.: magasvérnyomás, cukorbetegség, asthma, reflux betegség stb.) Rendszeresen szedett gyógyszerek (mióta?) Le van-e rokkantosítva? Ha igen, hány százalékra? Mikor esedékes a felülvizsgálat? Mikor volt utoljára szűróvizsgálaton? Mammográfia Méhnyakrák szűrés Prostatarák szűrés Bőrrák szűrés Tüdőszűrés Egyéb szűrés Visel-e szemüveget? * Igen Nem Milyet? Jelenlegi Testsúly (kg) * Testmagasság (cm) * Derékkörfogat (cm) * A képen látható kód? * Be kell írni a képen látható karaktereket.
